大阪府吹田市のそろばん・書道教室・冒険クラブ「トビーキッズ」

冒険クラブ参加申し込みフォーム

＜入力の注意点＞
□ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ申込みの際は、必ずお一人ずつお申し込み下さい。一回の送信で複数名申込むことはできません。
□郵便番号、連絡先住所、TEL、FAX、携帯電話は、本資料請求の件がわかる保護者様の連絡先をお願い致します。
□必須項目は必ず入力してください。入力されていないと送信または受理できません。
□誤字・脱字その他のお間違いがないよう確認の上送信ください。（資料発送ミスの原因になります。）

▼冒険クラブ参加希望申込フォーム　（「※」印は必須項目です。）
入会申込者について
氏名※ （全角）
※苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。（例：鈴木　一郎）
ふりがな※ （全角）
※苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。（例：すずき　いちろう）
生年月日※ 西暦 年　 月　 日　生
年齢※ 歳
市区町村名・学校名
および学年※
小学校　 中学校　 年
性別※ 男　 女
入会申込者の健康状態など
身長・体重※ 身長 cm　体重 kg
※数字については半角数字でご記入下さい 。
平熱※ ℃
血液型※ 型
おねしょ※ ある/ありそう　 ない
「ある/ありそう」とお答えの方 ⇒頻度などを具体的に記載ください。
生理 ある/ありそう　 ない
現在、使用している薬
（常用薬や持病薬）は
ありますか？※		 ある　 ない
「ある」とお答えの方 ⇒薬名・服用理由・回数・量等を記載ください。
服用できない薬は
ありますか？※		 ある　 ない/ないと思う
「ある」とお答えの方 ⇒具体的に記載ください。
病気・ケガについて※ ※持病（食物以外のアレルギー・喘息など）や活動中配慮が必要と思われる治療中のケガなどはありますか？
ある　 ない/ないと思う
「ある」とお答えの方 ⇒具体的な内容などを詳しくお書き下さい。
食べ物について※ ※アレルギーや習慣などで禁止または避止飲食物がありますか？
ある　 ない
「ある」とお答えの方 ⇒具体的な内容などを詳しくお書き下さい。


「ある」とお答えの方 ⇒特別な対応を必要としますか？
必要とする　 必要としない

「必要とする」とお答えの方　⇒具体的にご記載下さい。
障がいなどについて※ ※障がい・遅滞（知的・発達・身体・精神）に類する診断を受けたことはありますか？
ある/ありそう　　 ない　　 診断中
「ある/ありそう」とお答えの方 ⇒具体的に記載ください。
個性・性格等について※ ※お子さんの個性、性格、関心について教えてください。
スタッフへ ※生活上・健康上の留意点や気をつけてほしいことなどがあればお書きください。
対応できかねる事項もあります。ヒアリングにて確認いたします。
保護者・住所連絡先などについて
保護者氏名※ （全角）
※苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。（例：鈴木　一郎）
保護者ふりがな※ （全角）
※苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。（例：すずき　いちろう）
参加者との続柄※ 父　 母　 祖父　 祖母　 その他
職業 会社員　 会社役員　 公務員　 農林漁業従事者
自営業者　 団体役員　 団体職員　 医師　 士業者
主婦　 学生　 無職
その他又は詳細　
郵便番号※ - （半角数字）
連絡先住所※

※ﾏﾝｼｮﾝにお住まいの方はマンション名、部屋番号まで入力ください。
※連悪先が間違っておりますと誤送の原因となります。お間違いのないよう正確に入力ください。
電話番号※ - - （半角数字）
ＦＡＸ番号 - - （半角数字）
E-Mail※ （半角）
※確認のため再度入力ください
（半角）
活動中の緊急連絡先について
緊急連絡先①※ ※緊急時の連絡に最適な連絡先を選択してください。
電話番号 - - （半角数字）
下記に連絡先詳細を記載ください。

例１：携帯090-1234-5678（母）花子　
例2：勤務先06-8882-1234　総務部○○呼出
緊急連絡先②※ ※緊急時の連絡に最適な連絡先を選択してください。
電話番号 - - （半角数字）
下記に連絡先詳細を記載ください。

例１：携帯090-1234-5678（母）花子　
例2：勤務先06-8882-1234　総務部○○呼出
知った場所と経緯※
（いつ・どこで・なにから）
同意書
１． トビーキッズクラブ実行委員会「トビーキッズスクールおよび日本アルクス自然学校」（以下トビーキッズという。）主催のプログラムに参加し、その活動はすべて参加者の意思で参加するものであり、プログラムと活動については十分理解したことを証明します。また、参加者の保護者も参加に同意し、プログラムと活動について十分理解しています。
２． トビーキッズ主催の野外プログラムは保険加入しており、その範囲内で保証されます。それ以上については、参加者個人およびその保護者が負担します。
３． トビーキッズ主催の野外での活動は、危険がつきものであることを認めます。トビーキッズは、参加者への危険を最小限にするための安全対策を行っていますが、参加者にとって、設備、備品、活動において危険や事故がないということを保証することはできないということを認めます。また、第三者に与えた損害に対しては、責任をもって保証いたします。
４． 安全面などにより、プログラムの内容および会場が予告なく変更されることがあることを心得ています。
５． 参加については、トビーキッズの意見、意志を尊重し、指導者の指示に従います。また、安全のために決まりごと、規則などに従って行動することの重要性について参加者およびその保護者も十分理解をしています。
６． トビーキッズが、プログラム実施中の写真、映像、音声等を使用、複製、配布することを許可します。

上記記入事項に相違はありません。以上、トビー冒険クラブの理念や思いに賛同し入会します。
またトビー冒険クラブに参加申込（予約含む）の際、各事業の参加要項、募集要項、規約等参加にあたっての資料すべてに記されている事項を承諾・賛同して参加を申し込みます。
同意する　　　　　 同意しない
申込月日※ 平成 年　 月　 日
保護者氏名※ （全角）

必須項目は必ず入力して下さい。入力されていないと送信および受付できませんのでご注意下さい。
　　
個人情報について
送信いただいた内容は、主催者の管理者・職員・関係者が閲覧いたします。
入会申込者の個人情報は、主催者にて適切に管理させていただき、主催者の理念に基づく事業目的以外には利用いたしません。入会申込者の個人情報を、入会申込者および保護者の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。（法令等により開示を求められた場合を除く）
主催者は、入会申込者および保護者に有益と思われる主催者の種々情報を、電子メール、または郵便等により入会申込者または保護者に送信もしくは送付させていただく場合がございます。

体験レッスン

「教室でレッスンを受けてみたいけど、なんとなく不安・・」。
そんな方のために、 トビーキッズでは体験レッスンをご用意しています。
初心者の方も是非、一度体験してみませんか？お気軽にお申し込みください。


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